高齢者医療制度導入で,75歳以上の高齢者は病院にかかることが出来なくなる!

                           というのは,実は,本当の話です

75歳以上の外来医療、「定額制」を導入へ 厚労省

http://www.asahi.com/health/news/TKY200612280381.html
 厚生労働省は28日、75歳以上のお年寄りの外来診療について、医師の治療を1カ月に何回受けても医療機関に支払われる診療報酬を一定にする「定額制」を導入する方針を固めた。寝たきりの在宅患者への往診など、高齢者向け医療の一部ではすでに定額制が導入されている。厚労省はこれを外来医療へと拡大して医療費の抑制を図る考えだ。

 高齢者に対して、必要度の高くない医療が過剰に行われているとされる現状を改善する狙いだが、患者の受診機会の制限につながる可能性や、医療機関がコストを下げようと必要な医療まで行わなくなる危険もあり、今後、適用する疾病の範囲や条件を慎重に検討する。

 06年の医療改革で、75歳以上を対象にした新しい保険制度を08年に創設することが決まってる。厚労省は来年3月までに、ここに盛り込む独自の診療報酬体系の基本方針を出す予定で、外来診療の定額制導入は、その柱となる。
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 社会保障審議会(厚労相の諮問機関)の特別部会で1月から本格的に検討を始める。患者は、高血圧や心臓病、関節障害など、特定の慢性疾患の医療機関をあらかじめ選ぶ。そこで一定回数以上受診すると、それ以上は何回受診して投薬や検査を受けても医療機関が健保組合から受け取る報酬は定額とする方法などが検討される見込みだ。
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 現在の診療報酬は、個別の診察や検査、投薬について細かく料金が設定され、それを積み上げて治療費が決まる「出来高払い」が基本。患者に多くの治療を行うほど医療機関の収入が上がる仕組みで、高齢者の外来医療では「過剰な診療で、医療費の増加や病院・診療所のサロン化を招いている」との指摘もある。

 75歳以上の医療費(04年度)は9兆214億円で、医療費全体の28%を占める。患部を温める簡単な治療を受けるため患者が1カ月に20回以上診療所に通うなどのケースもある。

 厚労省は、医療の質を保ちつつ定額制を導入することは可能とみるが、患者は選んだ医療機関に一定期間は通い続けることが求められ、いつでもどの医療機関でも受診できる自由が一部制限される。受けられる治療の回数が減ったりすることも考えられ、反発が予想される。

 また、同じ病気について患者が同時期に複数の医療機関を受診すれば、逆に医療費がふくらむ恐れもあり、重複受診を防ぐ仕組みも必要となりそうだ。2006年12月29日


 まあ,厚生労働省のお役人は下のようにいろいろ上手いこと言ってるけど,結局,高齢者(当面は75歳以上.近いうちに65歳以上)は,病院にかかることが出来なくなるという制度です.下に会議の様子を載せておきます.

 この様な委員会というのは,はっきり言って,最初から結論は決まっています.厚生労働省はその結論に沿って委員を選び,そして委員長を選びます.このような話を限られた時間の中で議論しても何にも出てきません.いや,議論というより,どのような話か委員に分かるように解説するのが委員会の主たる目的です.

 多少,議論めいたことは行われる.しかし,何も決まらないし,決められない.最後に,委員長がまとめの草案を作り厚生労働省に提出する段取りです.

 読むには一苦労ですが,結局そう言うことです.上の新聞を読んでおけば十分で,下の審議の内容は読む必要はありませんが一応,揚げておきます.


高齢者後期高齢者医療の在り方に関する特別部会
http://www.mhlw.go.jp/shingi/hosho.html#kourei

平成18年10月5日議事録 06/10/05
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/10/txt/s1005-1.txt
平成18年10月5日資料
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/10/s1005-4.html

06/10/05 社会保障審議会後期高齢者後期高齢者医療の在り方に関する特別部会
平成18年10月5日議事録

○水田保険局長
 水田でございます。今回この「後期高齢者医療の在り方に関する特別部会」という長い名前でございますけれども、御参集いただきましてまことにありがとうございます。御存じのとおり、先の通常国会におきまして、国民皆保険制度を堅持して医療保険制度を持続可能なものにすると、こういう目的の下に医療制度改革関連法案が提出され、成立の運びになったわけでございます。その一環といたしまして、75歳以上の高齢者の方を対象とする後期高齢者の医療制度が創設されるということになったわけであります。

 この新しい医療制度におきましては、診療報酬につきましてもそれぞれ高齢者の心身の特性にふさわしい医療が提供できるような、診療報酬体系を構築すべしと。こういった考え方が昨年12月でありますけれども、政府与党で決めました医療制度改革大綱によって示されているわけでございます。この特別部会は、まさにその新しい報酬体系の構築ということを目的とするものでございます。

○神田高齢者医療制度施行準備室長

 そこで新しい制度におきましては、まず75歳以上の後期高齢者の方々につきまして、その心身の特性ですとか生活実態を踏まえまして、20年度から新たに独立した医療制度を創設するということにいたしたわけでございます。あわせまして65歳から74歳までの前期高齢者の方々につきましては、先ほど申しましたように、被用者保険から退職をして、大幅に個々に加入をされるということになりますので、75歳以上の方だけを独立させた場合には、非常に加入が不均衡になるということから、前期高齢者につきましては、保険者間で医療費の負担について調整をするという仕組みを設けたわけでございます。

 1枚おめくりいただきますと、新しい後期高齢者医療制度の運営の仕組みというものが出てございます。新しい後期高齢者医療制度というのは、従来のような医療保険者が共同して給付を行うという事業ではなくて、実施主体としまして、全市町村が加入する広域連合というものが、実施主体になっております。これは保険財政の安定ということを中心に考えますと、財政単位は広域化をする必要がある。しかし、実際に保険料の徴収ですとか、資格の取得ですとか、喪失の受理といった窓口業務などにつきましては、市町村でないとなかなか行えないといったことから、全市町村が加入をいたします広域連合が実施主体になる。その両者の要請を踏まえまして、そのような形になったわけでございま
す。
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●原則は全国均一料金
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 したがいまして、基本的に市町村が実施をするわけでありますが、全市町村が参加をいたしまして、基本的に均一の保険料を設定するという形になります。したがいまして、財政責任としてはこの広域連合が負うということで、財政責任の明確化が図られたということでございます。
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 1枚おめくりいただきまして、後期高齢者におけます医療給付について、どのような給付があるかということでございますが、基本的には現在の老人保健法ですとか、国民健康保険に支給されるものと基本的には同じということでございます。そこをちょっとごらんいただきますと、療養の給付という現物給付で行われます医療。それから入院したときの食事の提供。それから療養病床に入院したときに提供されます食事ですとか療養環境。

 それから保険外併用療養費と書いてございますが、これは選定療養という差額ベッドですとか、歯科差額とかいったようなものですとか、保険に導入することについて、評価が必要な療養などでございます。それから補装具等の療養費。それから訪問看護療養費。特別療養費と申しますのは、保険料を滞納した場合に資格証明書を発行いたしまして、従来の被保険証を返していただきまして、償還払いにするという手続がございますが、その場合に支給されるものが特別療養費ということでございます。それから最後に高額介護合算療養費というふうに書いてございますけれども、これは医療保険の各制度の世帯に、介護保険の受給者の方が入っておられるときに、各被保険者からの申請に基づきまして、介護でかかった自己負担と医療でかかった自己負担を合算しまして、年間で一定額を超えた場合に、医療保険者が一定の額を償還いたしまして、その費用を案分いたしまして、介護保険者に請求をするというような仕組みが、新しく20年4月から新設される予定ということでございます。

 それから具体的な療養の給付の内容でございますが、これも従来の範囲と同じものでございます。診察、薬剤・治療材料、それから処置・手術等の治療、それから在宅医療と(5)が入院ということでございます。
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 それから診療報酬の位置づけについて、被保険者が被保険者証を保険医療機関等、等というのは保険薬局でございますが、被保険者証を提示して受けますと、現物給付で受けられるということで、被保険者の方々は一部負担金を払うことによって、給付が受けられるということになります。保険医療機関は、療養の給付に要する費用の額から、一部負担金に相当する額を控除した額を、保険者であります後期高齢者医療広域連合に請求をするということになります。この費用に要する額につきましては、厚生労働大臣が中央社会保険医療協議会の意見を聴いて定める基準によって算定するということになっております。また、こういった医療の取り扱いを定めます療養の給付の取扱い及び担当に関する基準。俗に療養担当規則と言われておりますが、それも中医協の意見を聴いて決められるということになっております。

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●原則均一料金の例外;無医地区は安い
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 10ページに若干飛ばしていただきますけれども、原則として都道府県単位で均一の保険料を設定するということでございますけれども、例外が若干ございまして、離島などの特例におきましては、医療の確保が著しく困難であるということから、不均一の保険料を設定することができる。原則として無医地区のところにつきまして、安い保険料を設定することができるということになっております。


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●原則均一料金の例外;財源のないところ
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 それから経過措置としまして、施行当初におきましては、各地域におけます市町村間で医療費の格差がまだ大きいという場合が考えられますので、一定割合以上、平均の医療費から乖離している場合につきましては、これも不均一の保険料を設定することができるというふうになっておりますが、こちらは6年間の間にだんだん解消をしていくということで、6年間で原則として均一にしていただくという経過措置でございます。この不均一の保険料と平均の保険料との差額につきましては、国・都道府県がそれぞれ2分の1を負担するというような仕組みになっております。

 それから11ページでございますが、ちょっと字がたくさん書いてあってあれでございますが、先ほど、前の財政構造でごらんいただきましたように、後期高齢者の方が全体の給付費の10%を御負担いただく。それから若年者の方々からの支援金が4割というのが、今の負担割合でございますけれども、当然、後期高齢者の方々はこれからふえていくわけでございますし、若年者の方々は減少していくということになった場合に、そのまま固定をしておきますと、若い方々の負担が非常に重くなるということになりますので、(3)にございますように、若年人口が減少した分につきましては、後期高齢者と若人とで半分ずつ負担するということで、2年に一度ずつその割合に応じまして、後期高齢者の負担割合を変えていくということになっております。

 従いまして、若年者の方々から出します後期高齢者支援金の負担率というのは、それに応じて下がっていくということになっております。左下に見通しが出ておりますけれども、制度発足当初は10%程度ですけれども、7年後には10.8%ということで、若人の人口減少率半分の分だけ負担割合が伸びるというような仕組みになってございます。仕組みにつきましては以上でございます。

○原医療課長

 それでは引き続きまして、資料の2−2をごらんいただきたいと思います。ただいま説明のありました後期高齢者医療制度は、先の通常国会で成立をしたわけでありますけれども、これが決められるまでの間、いろいろと御議論がございました。それについてまとめて御紹介をしておきます。

 まず1ページ目の(1)でございますが、これは法案審議の中で、参議院の厚生労働委員会で附帯決議がなされまして、その中でこの診療報酬体系について、必要かつ適切な医療の確保を前提とし、その上でその心身の特性等にふさわしい診療報酬とするため、基本的な考え方を平成18年度中をめどに取りまとめ、国民的な議論に供した上で策定することということで、とりあえず平成18年の今年度中に基本的な考え方を、まずこの部会等でとりまとめていただくことになろうと思っております。

各国の医療制度比較
 次のページでございますが、ちょっと細かい字で恐縮でございます。ここは各国の診療報酬診制度ということで、ここも実は各国それぞれ年ごとにどんどん変わっていきますので、概括だけここで見ていただきたいと思いますが、ここでは診療所と病院、主として入院と外来みたいな、診療所とクリニックと分けて考えていただきますと、アメリカのメディケアという、これは高齢者に対する制度ですけれども、ここは一応点数表に基づいて支払う出来高払い制度がございます。

 イギリスはドラスティックなのですが、自分の医師として患者さんが誰々先生を自分の登録医にして、そこに登録しておきますと、その登録を受けた先生の方は、何人登録したかによって、一定金額がもらえるということになるわけであります。あとプラス、診療手当というのが若干つきますけれども、基本的にはもう担当医制度みたいな形で金額が決まる。

 ドイツは保険診療をするそういう医者のグループの保険協会と契約で、一括いくらという形でもう契約を済ませて、あとの分配は医師会でそれぞれ出来高的に分配すると。
 フランスはどちらかと言いますと、出来高払い制ですが、ここも一応全体の予算枠というものが全国の疾病金庫というところと医師組合との中で協約をして、全体を決めていく。枠を超えると来年ちょっと減りますよと。こういうような制度のようでございます。
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 日本は出来高払いでございます。
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 それから病院の入院で考えていただきますと、アメリカはDRG−PPSと書いてありますが、これは日本でやっております先ほどのDPCと違いますのは、1つの病気あるいはその組み合わせがあるのですが、それについてはその病気が入院期間が何とか言わずに、すべて「1疾病についていくら」という決め方をする。日本は入院期間1日当たりいくらですから、入院期間を見ますと、少しは減っていきますけれども、日数に応じてやると。そこが大きな違いです。

 イギリスの場合はNational Health Serviceの病院トラスト。ここは契約でやっているということになっております。

 ドイツはここも1件当たりの包括払い制度と、それから1日当たり定額と、これは病気によって違うということでございます。

 フランスは公的病院の予算制で決まっていて、その予算の中で患者を診なさいということになっているようですし、私的病院の方は契約で、大体日本で言うところの1人1日当たりの定額で、日本の場合は病気によって違いますが、そういうホスピタルフィーとドクターフィーと分けて払うということになっております。日本の分は省略させていただきます。

日本の医療費が,これら先進国と比べて最低であるということを注として加えておこう.それでいて何を節約しようとしているのだろうか? 著者

参考 日本の医療の実情(クリック

 最後の15ページは参考に医療費の財源構成ということで、老人医療費についておおよそ半分程度が公費から出ているという形で、金額的に給付されるのが9.8兆円程度ということでございます。以上が現行の診療報酬体系でございました。続いて介護報酬についてお願いします。

○鈴木老人保健課長

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 真ん中のところの表をちょっとごらんいただきますと、介護報酬については、例えば報酬の単価の設定の方式ですと、介護ですと単位時間、人員配置等に基づいて決めています。これは後でちょっと図式的にお示ししようと思います。地域差についても、1単位いくらというものについて、基本的には10円前後ですが、大都市であれば高いということになっております。それからサービスの上限についても、先ほど申し上げたように、要介護度等に応じまして支給限度額がございますということであります。

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●維持期のリハは介護でみる

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 次の5ページ目。特に医療と介護をどうつないでいるのかというところを、少しリハビリテーションを例にお示ししたものですが、発症していただいて急性期のリハ、それから回復期のリハ。このところは基本的には医療保険で見ていただくと。そして維持期のリハになりますと、基本的には介護保険ですけれども、急性増悪の場合とか、一部の疾患の場合には、医療保険でカバーをしていただくということもございますということで、この2つが大きな役割分担ということになっております。

 注)介護でリハビリはやっていません.まず,ノウハウがない.責任もない.介護分野でのリハビリの責任は,主治医意見書を書いた医師がとります.(著者)

この,介護保険の主治医意見書に厚生省が巧みに埋め込んだ地雷は,上図の 

    運動 □特になし □あり

の項目にあります.ここに何も考えずに,「特になし」にチェックをするとあとで泣きを見ることになります.

 例えば,介護施設で行っているリハビリ中に転んだり,心停止が起きたりすると,この書類を書いた医師が訴えられる可能性があります.介護施設というものは責任の所在がはっきりとしていません.恐ろしいほどです.だから,お鉢がこれを書いた医者に回ってきそうです.最近の裁判も世の中も医者には容赦ないですからね.お鉢が回ってきたら裁判で必ず負けます.地雷を踏んだらさようなら,というわけです.

 だから私なら,□あり にチェックするのはもちろん,下の特記すべき事項に,長々と解説を付けておきます.

 こんなこと言うと「そんなことあるわけねえだろう」と考える楽観的なお医者さんが必ずいると思います.しかし,厚生労働省の役人に聞いた人もいるのですが,その役人は「こんな書類でお医者さんが責任を取る事ないでしょ」とは言ってくれませんでしたよ.なにやら奥歯に物が挟まっているのか,やっぱり責任があるようなことを言っておりました.


○介護予防の推進

 次に6ページ目。少し細かくなりますので、飛ばしながら御説明しようと思いますが、今回18年4月に医療保険と同時に介護保険についても報酬改定がございましたので、その主な視点を御紹介をいたしますと、先ほど様々な審議会等の御意見にもありましたような、中重度への支援の強化。それから今般、制度改正で1つの大きな柱でありました介護予防、リハビリテーションの推進。そして3番目は地域包括ケア、認知症ケアの確立ということがございますし、4番目のサービスの質の向上については、様々な情報を公開することによって、第三者的にも外から中身の評価をしていただこうということであります。

 次の7ページ目をごらんいただきますと、先ほど累次御指摘ありましたような、医療と介護の機能分担についても、今般の改定で力を入れたということでございまして、具体的には下の点線のところに書いてありますけれども、例えば医療機関から、病院から退院時のような場合に、ケアマネジメントをする場合に、評価をさせていただく。もしくは介護の方のリハビリテーションについては、医療機関からつないだ場合に、短期集中的にやる場合に、少し加算的に評価をすると、そういうことがございまして、医療と介護の機能分担連携を強化をしたということでございます。

 あと8ページ以降は参考でございますけれども、これはどういうふうに介護報酬を設定しているかというのを、参考1の8ページのところは、訪問系のサービスについて、人の費用ですとか消耗品の費用、減価償却費用に様々な加算等を加えて、評価をしているということでございます。これは訪問系のサービスなのですが、逆に9ページの通所系サービスの場合ですと、要介護度によって介護職員の配置の度合、人件費見合いのところが異なってまいりますので、それ以外のところは相談員の人件費、消耗品、事務管理費、それから施設の償却費用等々、それから加算が同じようにございます。

 最後に施設系のサービスですけれども、これもやはり要介護度に応じて、介護職員、看護職員の人件費等が異なってまいります。共通のところとしては生活相談員等の人件費、消耗品、備品等。加算がやはり同じようにございますということです。

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